株式会社X（以下「甲」という。）、株式会社Y（以下「乙」という。）及び株式会社Z（以下「丙」という。）は、乙が丙に対して負担する買掛金債務を甲が免責的に引き受けることについて、本日次のとおり契約を締結する。
第1条（債務の確認）
乙は、乙が丙に対して、下記の買掛金債務を負担していることを確認する。
記
丙を売主、乙を買主とする、乙丙間の平成○○年○○月○○日付売買契約（以下「原契約」という。）に基づく玩具用ダンボール箱の売買代金金○○○○円（支払期日 平成○○年○○月○○日 遅延損害金 年○○パーセント）
第2条（債務引受）
甲は、第1条（債務の確認）の債務を、乙に代わって引き受け、弁済の責めを負う。
第3条（免責）
乙は、甲が第1条（債務の確認）の債務を引き受けることにより、この債務を免れる。
第4条（連帯保証人）
原契約の連帯保証人丁は、本免責的債務引受契約を承諾し、今後、第2条（債務引受）において甲が引き受けた債務を連帯して保証する。
本契約を証するため本書４通を作成し、甲、乙、丙および丁は以下に署名または記名押印し、各自１通を保有する。
平成 年 月 日
（甲）住所
氏名
（乙）住所
氏名
（丙）住所
氏名
（丁）住所
氏名