株式会社X（以下「甲」という。）、株式会社Y（以下「乙」という。）及び株式会社Z（以下「丙」という。）は、乙が丙に対して負担する買掛金債務を甲が併存的に引き受けることについて、本日次のとおり契約を締結する。
第１条（債務の確認）
乙は、乙が丙に対して、下記の買掛金債務を負担していることを確認する。
記
丙を売主、乙を買主とする、甲丙間の平成○○年○○月○○日付売買契約（以下「原契約」という。）に基づく玩具用ダンボール箱の売買代金 金○○○○円
（支払期日 平成○○年○○月○○日 遅延損害金 年○○パーセント）
第２条（債務引受）
甲は、第１条（債務の確認）の乙の丙に対する債務を、乙とともに弁済すべきことを約し、丙はこれを承諾した。
第３条（乙の免責なきこと）
乙は、第２条（債務引受）の債務引受にかかわらず、第１条（債務の確認）の債務を免れない。
第４条（連帯保証人）
甲及び丙は、本契約後、原契約の連帯保証人丁が第１条（債務の確認）の債務の保証人を脱退して保証債務を負担しないことを承諾する。
本契約を証するため本書４通を作成し、甲、乙、丙および丁は以下に署名または記名押印し、各自１通を保有する。
平成 年 月 日
（甲）住所
氏名
（乙）住所
氏名
（丙）住所
氏名
（丁）住所
氏名